3. 讨论

美国疾病预防控制中心2013年生育报告显示，全美20~24岁生育率从1980年的115.1‰下降到2013年的80.7‰，而35~39岁的生育率则从1980年的19.8‰增长到2013年的49.3‰ ^{[ 8 ]} 。《中国统计年鉴》中调查显示，我国25~29岁的生育率从2004年的102.44‰下降到2013年的96.82‰，35~39岁的生育率由2004年的8.65‰增长到2013年的17.15‰，40~44岁的生育率由1.77‰增长到5.47‰ ^{[ 9 ]} 。女性生育年龄发生推迟，随之而来的高龄产妇妊娠期合并症及新生儿生后并发症发生率不断升高的问题正受到越来越多的关注。

有研究表明，随着产妇年龄、孕产次的增加，病理妊娠随之增加 ^{[ 10 ]} 。本研究发现高龄组胎次 > 2次的百分比（56.0%）高于适龄组（21.6%），剖宫产率（60.5% vs 36.3%）及试管婴儿率（16..4% vs 10.3%）也显著高于适龄组产妇，考虑这与高龄产妇生育能力下降、难受孕、易流产、疤痕子宫史、妊娠期易患各种并发症等因素有关。有研究证实了自然流产率随着生育年龄的增长呈“U”形变化，即生育年龄在20岁以下和35岁以上的育龄妇女的流产率高于20~34岁育龄妇女，30岁后流产率随年龄增加而上升 ^{[ 11 - 12 ]} 。高龄产妇一定程度上会增加妊娠期并发症的发生，Khalil等 ^{[ 13 ]} 研究显示妊娠期糖尿病的发生率与产妇年龄呈正相关，并在40岁达顶峰。妊娠期间胰岛功能和胰岛素的敏感性降低，拮抗胰岛素样物质增加，胎盘催乳素等升糖激素分泌增加造成胰岛素抵抗状态，导致妊娠期糖尿病的发生，随着孕妇年龄和产次增加，胰岛分泌胰岛素能力进一步下降以及和胰岛素受体亲和力进一步减弱。此外，妊娠期糖尿病产妇可并发感染、流产、早产，甚至发生酮症酸中毒危及生命，胎儿容易出现羊水过多及巨大儿，增加了新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖的发生，甚至可以导致胎死宫内 ^{[ 14 ]} 。高龄产妇妊娠期高血压的发病率是非高龄产妇的5倍，且高龄经产妇子癎前期发生率是适龄经产妇的2倍 ^{[ 15 ]} ，这与血管内皮损伤随年龄增加呈进行性加重有关。本研究也证实了以上观点，高龄组产妇妊娠期糖尿病（31.9% vs 16.6%）及妊高征（12.7% vs 6.1%）的发生率均显著高于适龄组。

有研究表明产妇高龄显著增加早产、胎儿宫内死亡及围产儿死产率 ^{[ 16 ]} 。本研究中两组产妇早产率差异无统计学意义，两组均未发现胎儿宫内死亡，高龄组死产3例，其中2例死于重度窒息、窒息后多器官功能损伤，1例死于先天性心脏病、肺动脉高压、多器官功能衰竭，适龄组无死产病例。本研究还发现，高龄组胎儿宫内窘迫发生率显著高于适龄组，考虑与高龄产妇妊娠期各种合并症及并发症的发生率增高有关。周辉等 ^{[ 17 ]} 研究表明，经产妇及高龄产妇均是分娩巨大儿的危险因素，与孕产次的增加，宫腔内体积变化，经产妇腹壁松弛，经产妇体重也随之增加有关，也与孕期过度营养导致肥胖、妊娠期糖尿病发病率增加有关。本研究中两组新生儿出生体重无明显差异，考虑与产妇妊娠期正确营养指导、合理控制孕期体重、妊娠期糖尿病产妇妊娠期严格控制血糖有关。

Boyd等 ^{[ 18 ]} 研究发现产妇高龄是导致胎儿发生染色体数目异常的一个明确危险因素，其中以21、18、13三体为主。高龄产妇胚胎中有62.0%为正常与非整倍体异常的嵌合体，从而提示高龄产妇的胚胎发生非整倍体异常和嵌合体的概率较大 ^{[ 19 ]} 。除染色体异常所致的胎儿畸形，高龄产妇发生其他先天性畸形的危险性也有增加，这些畸形包括无脑儿、脑积水、心脏畸形等 ^{[ 20 ]} 。本研究结果显示，高龄组新生儿唇腭裂的发生率显著高于适龄组，考虑不仅与高龄产妇遗传基因发生变化有关，也与妊娠期合并症及并发症发生率增高有关。有研究却认为高龄产妇所产新生儿出生缺陷发生率与适龄产妇所产新生儿对比无明显差异，考虑可能与孕妇妊娠期望值高，孕期高度关注，产前筛查和产前诊断技术的不断提高等有关 ^{[ 21 ]} 。就此国内报道意见不一，且相关文献较少，有待进一步研究以提高高龄产妇所产新生儿生存质量。本研究单因素logistic回归分析结果中未显示高龄是新生儿唇腭裂发生的危险因素，考虑与两组新生儿唇腭裂样本数量少有关。另外，有研究认为试管婴儿是发生先天畸形、低出生体重的危险因素 ^{[ 22 ]} ，但也有研究认为试管婴儿出生缺陷发生率与自然受孕儿无明显差异，但低出生体重发生率高于自然受孕儿 ^{[ 23 ]} 。本研究中因着重探讨产妇高龄对新生儿的影响，未统计分析所收集的147例试管婴儿发生的出生缺陷和生后并发症的相关影响因素，这值得进一步研究。

本研究中高龄组与适龄组新生儿先天性感染等11种生后并发症发生率差异无统计学意义，这并不代表高龄产妇所产新生儿生后疾病发生率与适龄产妇所产新生儿相比无差别。通过产妇高龄对患儿围产期合并症影响的单因素logistic回归分析，发现产妇高龄是造成胎儿宫内窘迫（ OR =2.27）、新生儿复苏抢救（ OR =1.66）和新生儿颅内出血（ OR =2.70）的危险因素，因此，高龄产妇妊娠分娩对新生儿生后并发症的影响不容忽视。

综上所述，高龄产妇妊娠期合并症发生率高于适龄产妇，其所产新生儿唇腭裂发生率高于适龄产妇；产妇高龄会增加胎儿宫内窘迫、新生儿复苏抢救和颅内出血的风险。目前已报道的大多数研究都是以医院为基础的、回顾性的研究，且该领域的研究报道结果不一，需要更多的以人群为基础的、范围更广的大样本前瞻性研究，以进一步明确和解决高龄产妇妊娠分娩所带来的母婴问题。

Biography

Funding Statement

云南省应用研究项目资助（2011WS0004）

References