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Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi.
2024 Feb 15; 26(2): 124–130.
Language:
Chinese
|
English
叙事治疗对青少年抑郁症患者非自杀性自伤的干预效果：一项前瞻性随机对照研究
Intervention effect of narrative therapy on non-suicidal self-injury in adolescents with depressive disorder: a prospective randomized controlled study
,
1,
2
,
1,
2
,
3
,
2,
4
and
1
张 雅怡
中南大学湘雅二医院临床护理学教研室, ，湖南
410011
中南大学湘雅二医院精神病学科/国家精神;心理疾病临床医学研究中心/湖南省精神医学中心, ，湖南
410011
李 晓娟
中南大学湘雅二医院临床护理学教研室, ，湖南
410011
中南大学湘雅二医院精神病学科/国家精神;心理疾病临床医学研究中心/湖南省精神医学中心, ，湖南
410011
李 明玉
中南大学湘雅三医院护理部, ，湖南
410013
高 雪屏
中南大学湘雅二医院精神病学科/国家精神;心理疾病临床医学研究中心/湖南省精神医学中心, ，湖南
410011
精神疾病诊疗技术工程实验室/湖南省精神病学与精神卫生重点实验室, ，湖南
410011
黄 伶智
中南大学湘雅二医院临床护理学教研室, ，湖南
中南大学湘雅二医院临床护理学教研室, ，湖南
410011
中南大学湘雅二医院精神病学科/国家精神;心理疾病临床医学研究中心/湖南省精神医学中心, ，湖南
410011
中南大学湘雅三医院护理部, ，湖南
410013
精神疾病诊疗技术工程实验室/湖南省精神病学与精神卫生重点实验室, ，湖南
410011
Corresponding author.
张雅怡
，女，硕士研究生。
高雪屏
，女，主任医师，Email：
nc.ude.usc@oaggnipeux
建立治疗关系，了解生命故事
（1）咨询师自我介绍，建立良好的咨访关系
（2）对叙事治疗的主要内容、形式、目的及要求进行介绍
（3）了解非自杀性自伤的来源、影响等
（4）外化问题
（5）梳理社会文化脉络
（6）了解核心价值观和内在需求
（1）青少年自我意识高涨，需考虑患者自身的知识与资源，避免带有取向性假定患者的立场
（2）抑郁症患者的特点是思维迟缓、少语少动。在“去中心化”的同时也需要注意对患者的引导和推动
（3）重视对精神病性症状的鉴别
（4）强调保密原则范围。风险评估贯穿整个治疗过程，及时进行干预
（5）关注非自杀性自伤背后的问题故事
探索例外事件，形成支线故事
（1）对问题故事进行解构
（2）探索例外事件，在例外事件挖掘过程中，关注患者独特的应对方式和策略。如生命的火车：从出生到当下，发生的正面事件标注在上方，负性事件标注在下方。粗细长短代表事物的强度；采用重塑对话强调贡献的双向性；采用“Say hello again”技术，强调整合与转化，而不是放弃和遗忘
（3）布置作业：想对支线故事中的那个自己说点什么
（1）随着关系的深入，患者的故事会不断丰富和深入，问题也可能发生改变
（2）患者对同一故事的阐述和感受可能发生变化
（3）一边听问题，一边听例外事件。观察患者的情绪变化。把握进度，适度停留
（4）正向自我认同需要不断进行强化
完成改写，
（1）作业情况反馈
（2）完善行为蓝图和认同蓝图
（3）将积极力量迁移到现在和未来，引导患者期待想象的生活
（4）布置作业：制定行动计划
（5）评估计划可行性，鼓励患者实施
（6）对治疗过程进行回顾和梳理，回答患者疑问，再次强化形成的积极认同，鼓励其树立战胜疾病的信心
（7）结束治疗
（8）向主要照顾者反馈
（1）面对无法解决的问题，需要和患者、照顾者探索用什么样的方式，才能和问题搞好关系。让人与问题保持合适的距离
（2）根据需要使用外部见证人和治疗文件技术
（3）注意患者的社会支持力量以及治疗师、照顾者在实施计划中的督促作用
1.2.4. NT干预方案的实施
采取一对一、面对面的形式对患者实施6次个体NT。干预地点为中南大学湘雅二医院心理病房心理咨询室，在患者入组后的第2天进行首次干预。干预共计3周，每周2次，每次60 min。每次治疗后，由治疗师填写NT记录单和自我督导单。所有研究人员熟悉研究内容、纳入标准、排除标准及干预全过程，在干预时严格按照研究方案实施，及时统计记录干预过程中脱落人数和原因，并反馈给负责人。
1.3. 研究工具
1.3.1. 青少年自我伤害问卷
青少年自我伤害问卷由我国学者郑莺2006年编制，冯玉、江光荣修订，共包含19个条目，对青少年NSSI的次数和严重程度作出评价，为自评问卷
［
23
］
。其中，NSSI的次数有4个级别：0次、1次、2~4次和≥5次，分别计0、1、2、3分；对身体伤害程度的评估有5个级别：无、轻度、中度、重度和极重度，分别计0、1、2、3、4分。NSSI水平等于该项NSSI次数得分与NSSI严重程度得分的乘积。本研究中该量表的Cronbach
α
系数为0.920。
1.3.2. 儿童焦虑情绪筛查量表
儿童焦虑情绪筛查量表（The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders）：由Birmaher于1997年编制、苏林雁等修订，用于评估8~18岁儿童青少年焦虑情况，为自评量表
［
24
］
。该量表共41个条目，选项“没有此问题”“有时有”和“经常有”分别计0、1、2分，得分越高代表焦虑情绪越严重。本研究中该量表的Cronbach
α
系数为0.940。
1.3.3. 儿童抑郁量表
儿童抑郁量表（Children's Depression Inventory）由Kovacs根据成人贝克抑郁量表改编，用于7~18岁儿童青少年的抑郁情绪筛查，为自评量表
［
25
］
。该量表共计27个条目，每个条目有3个描述不同抑郁程度的选项，由轻到重分别计0~2分，分数越高代表抑郁程度越严重。本研究中该量表的Cronbach
α
系数为0.888。
1.4. 统计学分析
运用SPSS 26.0统计软件进行数据处理与分析。符合正态分布的计量资料采用均值±标准差（
）进行描述，两独立样本的比较采用成组
t
检验。计数资料采用频数和百分率（%）进行描述，组间比较采用卡方检验。不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）［
M
（
P
25
，
P
75
）］进行描述，两独立样本的比较采用Wilcoxon检验。两组干预前后焦虑、抑郁得分差异比较采用重复测量方差分析。重复测量方差分析数据使用Mauchly球形度检验，若不符合球形度校验，使用Geisser-Greenhouse进行校正。两组NSSI次数、程度得分及NSSI水平采用广义估计方程模型进行重复测量分析。各时点两两比较采用Bonferroni校正，
P
<0.017为差异具有统计学意义，其余
P
<0.05表示差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1. 两组一般资料的比较
共纳入研究对象55例，其中男性7例，女性48例，平均年龄为（15.0±1.4）岁。干预组和对照组一般资料的比较差异无统计学意义（
P
>0.05），见
。
表2
|
组别
|
例数
|
[
n
(%)]
精神病性症状
[
n
(%)]
[
n
(%)]
[
n
(%)]
生活在核心家庭
[
n
(%)]
|
|
男
|
女
|
有
|
无
|
是
|
否
|
城镇
|
农村
|
是
|
否
|
|
对照组
|
29
|
14.9±1.5
|
3(10)
|
26(90)
|
18(62)
|
11(38)
|
10(34)
|
19(66)
|
24(83)
|
5(17)
|
19(66)
|
10(34)
|
|
干预组
|
26
|
15.0±1.5
|
4(15)
|
22(85)
|
14(54)
|
12(46)
|
10(38)
|
16(62)
|
19(73)
|
7(27)
|
12(46)
|
14(54)
|
|
值
|
|
0.273
|
0.024
|
0.381
|
0.094
|
0.187
|
2.090
|
|
P
值
|
|
0.786
|
0.877
|
0.537
|
0.759
|
0.665
|
0.148
|
2.2. 两组NSSI次数得分的比较
广义估计方程分析显示，干预组和对照组NSSI次数得分的差异具有统计学意义（
=4.440，
P
=0.035），不同时间NSSI次数得分差异具有统计学意义（
=37.235，
P
<0.001），时间和组间的交互效应显著（
=9.155，
P
=0.010）。进一步行两因素简单效应分析。组间简单效应分析显示：干预结束时和干预结束后1个月，干预组NSSI次数得分低于对照组（
P
<0.05）。时间简单效应分析显示，干预组干预结束时和干预结束后1个月NSSI次数得分低于干预前（
P
<0.017），干预结束时和结束后1个月的比较差异无统计学意义（
P
>0.017）。对照组干预前、干预结束时和干预后1个月两两比较，差异均无统计学意义（
P
>0.017）。见
。
表3
两组NSSI次数和程度得分及NSSI水平的比较 ［
M
（
P
25
，
P
75
）］
|
组别
|
例数
|
NSSI次数得分 (分)
|
NSSI程度得分 (分)
#
|
NSSI水平
|
|
干预前
|
干预结束时
|
干预后1个月
|
干预前
|
干预结束时
|
干预后1个月
|
干预前
|
干预结束时
|
干预后1个月
|
|
对照组
|
29
|
13(10, 20)
|
9(0, 17)
|
10(0, 15)
|
11(7, 16)
|
7(0, 16)
|
9(0, 17)
|
22(11, 34)
|
13(0, 32)
|
22(0, 39)
|
|
干预组
|
26
|
12(8, 23)
|
0(0, 6)
a,b
|
0(0, 9)
a,b
|
10(4, 18)
|
0(0, 5)
|
0(0, 9)
|
14(10, 35)
|
0(0, 7)
a,b
|
0(0, 15)
a,b
|
2.3. 两组NSSI程度得分的比较
广义估计方程分析显示，干预组和对照组NSSI程度得分的差异具有统计学意义（
=5.741，
P
=0.017），其中干预组NSSI程度得分低于对照组；不同时间NSSI程度得分差异具有统计学意义（
=25.540，
P
<0.001），其中干预结束时和结束后1个月NSSI程度得分显著低于干预前（
P
<0.017）；时间和组间的交互效应不显著（
=4.635，
P
=0.099）。见
。
2.4. 两组NSSI水平的比较
广义估计方程分析显示，干预组和对照组NSSI水平差异有统计学意义（
=5.363，
P
=0.021），不同时间NSSI水平差异具有统计学意义（
=21.050，
P
<0.001），时间和组间的交互效应显著（
=7.171，
P
=0.028）。进一步行两因素的简单效应分析。组间简单效应分析显示，干预结束时、干预结束后1个月，干预组NSSI水平低于对照组（
P
<0.05）。时间简单效应分析显示，干预组干预结束时和结束后1个月NSSI水平低于干预前（
P
<0.017），干预结束时和结束后1个月比较差异无统计学意义（
P
>0.017）。对照组干预前、干预结束时和结束后1个月两两比较，差异均无统计学意义（
P
>0.017）。见
。
2.5. 两组焦虑得分比较
重复测量方差分析结果显示，干预组和对照组间焦虑次数得分差异具有统计学意义（
F
=5.083，
P
=0.028）；不同时间焦虑得分差异具有统计学意义（
F
=9.506，
P
=0.001）；时间和组间的交互效应显著（
F
=8.881，
P
=0.001）。进一步行两因素简单效应分析。组间简单效应分析显示，干预结束时、干预结束后1个月，干预组焦虑得分低于对照组（
P
<0.05）。时间简单效应分析显示，干预组干预结束时和干预结束后1个月焦虑得分低于干预前（
P
<0.017），干预结束时和结束后1个月比较差异无统计学意义（
P
>0.017）。对照组干预前、干预结束时和结束后1个月两两比较，差异均无统计学意义（
P
>0.017）。见
。
表4
两组焦虑和抑郁得分的比较 （
）
|
组别
|
例数
|
焦虑得分
|
抑郁得分
|
|
干预前
|
干预结束时
|
干预后1个月
|
干预前
|
干预结束时
|
干预后1个月
|
|
对照组
|
29
|
47±20
|
46±19
|
48±19
|
35±10
|
32±12
|
34±12
|
|
干预组
|
26
|
46±15
|
34±19
a,b
|
31±19
a,b
|
33±10
|
24±12
a,b
|
23±13
a,b
|
2.6. 两组抑郁得分比较
重复测量方差分析结果显示，干预组和对照组间抑郁次数得分差异具有统计学意义（
F
=6.490，
P
=0.014）；不同时间抑郁得分差异具有统计学意义（
F
=14.146，
P
<0.001）；时间和组间的交互效应显著（
F
=7.272，
P
=0.002）。进一步行两因素简单效应分析。组间简单效应分析显示，干预结束时、干预结束后1个月，干预组抑郁得分低于对照组（
P
<0.05）。时间简单效应分析显示，干预组干预结束时和干预结束后1个月抑郁得分低于干预前（
P
<0.017），干预结束时和结束后1个月比较差异无统计学意义（
P
>0.017）。对照组干预前、干预结束时和结束后1个月两两比较，差异均无统计学意义（
P
>0.017）。见
。
3. 讨论
本研究通过对伴NSSI的抑郁症青少年进行NT干预，探讨NT能否成为改善NSSI的有效方式。本研究显示，NT能减少青少年抑郁症患者NSSI行为，缓解NSSI严重程度，从而降低NSSI水平，并且能有效缓解其焦虑和抑郁情绪。
本研究结果显示，干预后两组患者的NSSI次数均减少，但NT组NSSI次数的下降幅度大于仅予以常规心理支持的对照组，说明联合NT的疗效优于单一的常规心理支持。值得注意的是，NT组在干预后1个月，NSSI次数呈现上升趋势，可能是因为虽然NT能有效减少青少年抑郁症患者NSSI的发生，但在出院后患者面临的应激事件增多，诱发负性情绪，由于缺乏定期的心理疏导和足够的社会支持，导致NSSI增多
［
26
-
27
］
。该研究结果提示，后期研究应该注重NSSI的延续性干预，干预范围从医院延伸到家庭、学校和社区，形成“医-校-家-社区”防控体系，充分发挥治疗文件和外部见证人在延续性干预中的作用，通过多方联动为患者构建良好的康复环境。
本研究显示，NT组NSSI程度轻于对照组。虽然NSSI不以结束生命为目的，但服用毒药、绞死或窒息等严重的NSSI
［
28
-
29
］
同样可能造成住院、死亡等不良结局
［
30
］
。NT倾向于避免使用直接对抗性的隐喻
［
21
］
，例如与NSSI斗争到底、消灭NSSI等，有利于患者制定合理的行动计划，避免因目标过高、过低带来挫败感，从而实施更为严重的NSSI行为
［
31
］
。
本研究显示，对照组干预前、干预结束时和结束后1个月NSSI水平差异无统计学意义，NT组干预结束时和干预结束后1个月NSSI水平显著低于干预前。NSSI水平是NSSI严重程度得分与次数得分的乘积，是NSSI更有意义的综合评估指标
［
32
］
。随着NT的继续，患者的支线故事逐渐丰富，自我认同得到巩固，在生活中能以一种新的视角看待问题，对问题的掌控力增强，习得了更多适合自己的应对问题的技巧，因此NT的影响在干预结束后1个月起到了持续性作用。
本研究显示，NT组干预结束时和干预结束后1个月焦虑得分和抑郁得分低于干预前，且呈现持续降低趋势，与既往研究结果
［
33
］
一致。研究表明，伴NSSI的患者对焦虑、抑郁等负性情绪的反应较强，体验到的负性情绪强度更高、时间更长
［
34
］
。NT主张将患者与问题分开，通过外化将情绪客体化、形象化，采用命名的方式增强患者对问题的掌控感和力量感，从而建立应对问题的自信，有助于焦虑和抑郁情绪的缓解。
综上所述，NT能够缓解青少年抑郁症患者的焦虑和抑郁情绪，有效减少其NSSI行为，缓解NSSI严重程度，从而降低NSSI水平。但本研究仍存在一定局限性：研究对象来自同一家医院的心理病房，代表性不足；另外，未能采取目前实证依据较充分的辩证行为疗法与NT进行疗效对比。在今后的研究中，可扩大样本量，严格控制药物使用等混杂因素，开展NT与辩证行为疗法疗效的比较研究。
基金资助
科技创新2030-“脑科学与类脑研究”重大项目（2022ZD0209100）。
作者贡献
张雅怡负责数据分析、论文撰写；李晓娟、李明玉负责数据收集、整理和分析；黄伶智和高雪屏负责文章的构思、设计与修改。
参 考 文 献
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