2. 结果
2.1. 患儿的一般资料
30例患儿中，年龄中位数为8岁（范围：2~18岁）。确诊时长中位数为9.5个月（范围：4~120个月）。13例患儿24 h尿铜控制不佳，其中包括4例（13%）使用螯合剂治疗维持期尿铜>500 μg，9例（30%）单锌治疗期尿铜>75 μg。30例患儿家长中，母亲25例（83%），父亲5例（17%）；家长年龄（39±6）岁（范围：26~55岁）；教育背景：大专以下学历14例（47%），大专及以上学历16例（53%）。患儿性别分布、营养状况、用药情况及相关并发症情况见
。
表1
|
项目
|
例(%)
|
|
性别
|
|
|
男
|
15(50)
|
|
女
|
15(50)
|
|
学龄期/青春期患儿营养状况
a
|
|
|
消瘦
|
2(12)
|
|
正常
|
9(53)
|
|
超重
|
5(29)
|
|
肥胖
|
1(6)
|
|
学龄前期患儿营养状况
b
|
|
|
消瘦
|
1(8)
|
|
低体重
|
1(8)
|
|
生长迟缓
|
2(15)
|
|
正常
|
9(69)
|
|
用药情况
|
|
|
仅单锌治疗
|
13(43)
|
|
青霉胺+锌剂
|
16(53)
|
|
二巯丁二酸胶囊+锌剂
|
1(3)
|
|
相关并发症
|
|
|
肝脏损害
|
30(100)
|
|
肾脏损害
|
7(23)
|
|
神经系统损害
|
3(10)
|
2.2. 患儿低铜饮食管理情况
30例患儿中，2例（7%）患儿接受过来自医生的低铜饮食健康宣教，3例（10%）患儿家长咨询过专业的营养师。23例（77%）患儿目前的饮食由家长完全管理，6例（20%）患儿与家长共同管理饮食，1例（3%）患儿自我管理饮食。仅1例（3%）患儿在确保每日食物中总含铜量不超标的情况下，保证饮食多元化（多元化指谷薯类、蔬菜、水果、肉蛋类、豆类、乳类等都有涉及）；28例（93%）患儿遵循低铜饮食原则，只吃含铜量低的几类食物。
2.3. 干预前后患儿24 h尿铜水平的变化
在原有药物治疗不变的情况下，干预前1周及干预8周、16周、24周后的24 h尿铜之间的比较差异有统计学意义（
P
=0.032）。组间两两比较显示：干预8周、16周、24周后的24 h尿铜均较干预前1周下降（
P
<0.05）；干预16周和24周后的24 h尿铜较干预8周后下降（
P
<0.05）；干预24周后的24 h尿铜较干预16周后下降（
P
<0.05）。见
。
表2
|
时间
|
例数
|
24 h尿铜
|
|
干预前1周
|
30
|
177(74, 333)
|
|
干预8周后
|
30
|
74(56, 272)
a
|
|
干预16周后
|
30
|
75(43, 234)
a,b
|
|
干预24周后
|
30
|
64(37, 249)
a,b,c
值
|
|
8.797
|
|
P
值
|
|
0.032
|
［
M
（
P
25
，
P
75
），μg］
2.4. 干预前后患儿肝功能指标的变化
在原有药物治疗不变的情况下，干预24周后，患儿谷丙转氨酶和谷草转氨酶较干预前1周显著下降，差异有统计学意义（
P
<0.001），见
。16例患儿（53%）在干预24周后谷丙转氨酶和谷草转氨酶降至正常水平。
表3
干预前后肝功能指标的变化 ［
M
（
P
25
，
P
75
），U/L］
|
时间
|
例数
|
谷丙转氨酶
|
谷草转氨酶
|
|
干预前1周
|
30
|
105(43, 197)
|
78(37, 115)
|
|
干预24周后
|
30
|
40(31, 68)
|
36(30, 45)
|
|
Z
值
|
|
-3.97
|
-4.21
|
|
P
值
|
|
<0.001
|
<0.001
|
2.5. 干预前后患儿家长低铜饮食知识得分情况
干预前，24例患儿家长（80%）根据食物中含铜量决定该食物是否可以食用，如100 g食物中若含铜量超过0.5 mg则禁止食用。仅6例家长（20%）知晓低铜饮食中每天摄入食物的总含铜量不超过1 mg。干预前，13例患儿家长（43%）低铜饮食知识答题正确率<60%。低铜饮食指导干预8周后，患儿家长低铜饮食量化概念部分得分、高铜食物的选择部分得分及低铜饮食知识总得分均显著高于干预前1周，差异有统计学意义（
P
<0.001）。见
。
表4
干预前后低铜饮食知识得分的变化 （
，分）
|
时间
|
例数
|
低铜饮食量化概念部分得分
|
高铜食物的选择部分得分
|
低铜饮食知识总得分
|
|
干预前1周
|
30
|
2.2±0.8
|
8.8±1.9
|
11.1±2.2
|
|
干预8周后
|
30
|
3.2±0.6
|
12.8±2.0
|
16.1±2.2
|
|
t
值
|
|
-5.57
|
-12.04
|
-12.90
|
|
P
值
|
|
<0.001
|
<0.001
|
<0.001
|
3. 讨论
本研究共纳入30例饮食控制情况差的HLD患儿，包括13例（43%）因为饮食控制不佳导致尿铜控制一直不好的患儿，28例（93%）患儿饮食结构单一，日常只吃含铜量低的几大类食物，如奶制品、蛋白、浅色蔬菜等，还有13例患儿家长（43%）低铜饮食知识答题正确率<60%。
30例患儿低铜饮食管理状况不佳，主要表现为过分限制食物种类导致饮食单一，家长对低铜饮食的认知缺乏，存在理解偏差。仅1例患儿在确保每日食物中总含铜量不超标的情况下，保证饮食多元化。HLD患儿面临着生长发育的问题，充足的营养是其智力和体格正常发育的物质基础，患儿在低铜饮食的同时，需兼顾营养均衡。合理的营养应由多种食物构成的平衡膳食来提供
［
28
-
29
］
。医务人员应指导患儿及其家长如何在低铜饮食的基础上保证膳食的多元化。24例（80%）患儿家长根据食物中含铜量决定该食物是否可以食用，如100 g食物中若含铜量超过0.5 mg则禁止食用。这说明患儿家长对于低铜饮食存在理解偏差，只是单纯地区分高铜低铜食物，对于食物量的考虑欠佳。铜的摄入量除了和食品原料的铜含量有关外，也和进食量直接相关，即进食量越多则摄入的铜越多。医务人员应纠正患儿家长的知识误区，教会他们如何量化低铜饮食。
24 h尿铜检测是HLD诊断的重要指标，可在一定程度上反映患儿体内铜沉积的多少
［
30
］
。正常情况下，铜的摄入主要来源于食物。通常，铜的摄入量远远超过人体对铜的需求。机体在正常生理情况下有一套完整清除过剩铜的机制，使体内铜处于平衡状态
［
16
］
。但HLD患者由于体内铜转运障碍，摄入生理需要量以外多余的铜不能排出体外，过多的铜除了在肝脏、肾脏等重要脏器沉积外，也有一小部分从尿中排出，导致尿铜增高。本研究显示，在对患儿及其家长实施基于食物交换份法的低铜饮食指导后，患儿在干预8周、16周、24周后的24 h尿铜明显低于干预前1周，且4个时间点之间尿铜的两两比较差异具有统计学意义。24 h尿铜水平主要受药物剂量和体内铜量的影响
［
31
］
，在药物治疗不变的情况下，通过控制患儿每天摄入食物的总含铜量（1 mg以下），减少了外源性铜进入体内，从而降低了尿液中铜的排泄，患儿24 h尿铜水平下降。
HLD患者由于
ATP7B
基因突变导致铜转运蛋白ATP酶的功能缺陷或丧失，铜在肝脏过量沉积，引起肝细胞线粒体氧化应激反应，导致肝细胞损害
［
5
］
。谷丙转氨酶和谷草转氨酶是反映肝细胞损伤的敏感指标，可反映肝损伤的严重程度。肝脏转氨酶的变化能提示患者治疗效果和预后
［
31
］
。本研究结果显示，药物治疗不变的情况下，在对患儿及其家长实施基于食物交换份法的低铜饮食指导后，患儿的谷丙转氨酶和谷草转氨酶均较干预前明显下降。这可能是基于食物交换份法的低铜饮食指导干预后，患儿及其家长了解了如何量化低铜饮食，以及纠正了以往的饮食误区，控制并减少了饮食中铜的摄入，保证每日食物中的总含铜量不超过1 mg，减少过量的铜在肝脏内的沉积，减轻对肝脏的损害。
健康相关行为的知信行理论模式认为知信行是3个连续的过程，首先对基本知识正确认识，然后建立起积极的信念与态度，才有可能形成有益于健康的科学行为
［
32
］
。本研究发现，干预8周后，HLD患儿家长的低铜饮食知识总得分由（11.1±2.2）分提高到了（16.1±2.2）分，说明基于食物交换份法的低铜饮食指导有利于提高患儿家长的低铜饮食知识水平。分析原因如下：首先，干预前，研究者使用低铜饮食知识问卷调查了HLD患儿家长的低铜饮食知识水平，并在饮食干预的过程中针对家长的困惑和知识薄弱环节进行个体化的干预，提高了其知识水平；其次，本研究中大部分患儿家长的教育水平较高，研究者对患儿家长进行低铜饮食知识的问卷调查及饮食干预引起了家长对低铜饮食的重视，家长后期通过查阅资料、咨询医务人员等方法自行了解相关知识，从而提高了低铜饮食知识水平。
本研究制作了含铜食物交换表及铜食物交换图谱，其作为针对HLD患儿低铜饮食可量化、操作性强的工具，为HLD患儿低铜饮食管理提供了新思路。研究结果表明，基于食物交换份法的低铜饮食指导可使HLD患儿的24 h尿铜水平下降，肝功能指标得到改善，患儿家长低铜饮食知识水平得到提高。本研究存在以下局限性：研究随访时间较短，无法评价基于食物交换份法的低铜饮食指导干预对该类患儿长期预后的影响，建议今后延长随访时间观察长期效果。此外，本研究采用方便取样法获取的样本代表性欠佳，建议今后的研究可扩大调查范围以增加样本量。饮食和营养在HLD患儿的管理中发挥着重要作用，未来可进一步针对患儿的营养状况（蛋白质能量营养不良、正常体重、肥胖）和肝损伤程度（慢性肝炎、肝硬化等）开展更为细致的个体化饮食指导。
1
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