白癜风：除了光照治疗，饮食和抗氧化物改善系统性病情
白癜风普遍认为是黑素细胞功能障碍所致的色素脱失性皮肤病，明显的病征是皮肤出现不规则形状的白色斑块，其病因及发病机制至今尚未有共识。但白癜风并不只是皮肤病，而是系统性自免疫系统疾病，跟其他自免疫系统疾病一样，都是“祸不单行”的，同时患上其他自免疫系统疾病和慢性病的概率很高，血液中致炎症细胞因子升高，而自抗体包括抗核抗体（ANA）等阳性的概率也很高。白癜风在人群发病率大概为0.5%。[1]
遗传基因因素增加白癜风发病风险，如果近亲家属中有白癜风患者，那家族成员患上白癜风的风险增加8-18倍，但以上述人群中白癜风发病率的0.5%计算，家族遗传风险大概4% - 9%，而的确有研究统计过同卵孪生兄弟姊妹的发病率，也只有23%，提示基因因素占发病因素低于1/4，而超过75%白癜风发病因素是后天的环境因素。[2] 后天环境因素包括饮食等的影响可能更大，过程中身体的氧化应激通过免疫系统的不同细胞和致炎症细胞因子，导致病情出现和恶化,最终导致黑素细胞死亡和白癜风的病征出现。下图简化了白癜风的发病机制。[2]
白癜风是自免疫系统疾病，2016年美国的一项横断研究，[3]纳入1873名白癜风患者样本，发现当中20%最少有另外一种自免疫系统疾病，当中以甲状腺疾病最为普遍，达到12.9%，其他包括IBD，缺B12贫血，红斑狼疮，干燥综合征等。2013年也有类似的回顾性研究，[4] 包括了3280名白癜风患者，发现接近一半的患者都有桥本自抗体TPOAb,41%有ANA自抗体，而超过一半患者的维生素D不足。意大利在2014年的研究更发现，[5] 79名白癜风患者，高达77名（97%）发现有起码一种甲状腺荷尔蒙的自抗体（THAb）,而健康对照组只有1%，研究认为白癜风患者惊人地高比例同时出现甲状腺荷尔蒙自抗体证明甲状腺疾病跟白癜风的病理可能有紧密关系。中国医科大学附属第一医院在2019年发表的荟萃分析，[6] 包括了54个研究，同样发现白癜风和免疫系统疾病有不同程度的关联性，应该为白癜风患者检查甲状腺功能。
光照治疗
光照治疗白癜风主要为紫外线照射，紫外线是电磁波的一部分，波长范围100-400nm,当中UVA为长波紫外线，而UVB则为中波紫外线。紫外线改善白癜风的原理还没有完全被了解。[7] 紫外线对白癜风的效果，包括激活皮肤的维生素D3的合成。[8] 病例对照组研究的确发现，紫外线随着累计剂量增加，的确增加了白癜风患者的血清维生素D水平，跟改善病情有关联性。[9] 黑素细胞变异的部位位于表皮基底层，中波紫外线的作用重心正好在这里，是紫外线中活性最强的波段强，可以激活黑素细胞，同时令T细胞凋亡，有助色素恢复。[43][44]
补骨脂加长波紫外线（PUVA）自1948年开始为治疗白癜风的手段。补骨脂（psoralen）是一种光敏剂，补充后照射紫外线，能增加黑素细胞的密度和酪氨酸酶的活性，从而促使黑色素的合成月运转，使得色素恢复。
窄谱中波紫外线（NB-UVB）在1997年才首次别用作治疗白癜风，但NB-UVB近年已经成为治疗白癜风的主要治疗方案之一，研究显示T细胞对NB-UVB有高敏感度，表皮和真皮的T细胞在照射后大量凋亡，有助降低T细胞诱发的色素脱失。[10]
2012年的对照组临床研究，[11] 比较了PUVA和NB-UVB的疗效和副作用，发现接受治疗6个月后，NB-UVB能有45%的色素恢复，而PUVA则只有40%，更重要的是NB-UVB只有7.4%的受试者出现副作用，而PUVA则用57.2%，而且28名受试者接受PUVA治疗期间，2名因为严重头晕退出治疗，而NB-UVB治疗的受试者没有人退出。研究的结论是NB-UVB比PUVA更为耐受，较少副作用而且效果更好。
跟NB-UVB同为UBV,但波长，精度和剂量不一样的是单色准分子激光（monochromatic excimer laser,简称MEL）。NB-UVB一般波长为311-313nm, 而MEL则为308nm，由于NB-UVB是放散性光，需要的剂量较高，而MEL的光束更有针对性，所以剂量需要较低。
2012年荷兰比较过NB-UVB和MEL,[12] 发现两者的治疗效果相当，但患者更喜欢使用NB-UVB,但MEL使用累计剂量低71.4%，所以比NB-UVB更安全，对于儿童和皮肤受损患者，研究人员建议MEL。2017年另一项对照组研究，[13] 比较了30名白癜风患者分别接受NB-UVB和MEL治疗6周后的效果，发现MEL的效果优于NB-NVB。
2020年韩国学者发表了一项NB-UVB的回顾性队列研究，[14]包括了6万名病例超过20年的白癜风患者，这些患者都接受过多次NB-UVB照射疗程，当中有717人接受过超过500次疗程。研究的的结论是长期NB-UVB治疗跟增加皮肤癌风险没有关联性，NB-UVB是安全的治疗手段。
美国白癜风工作组（专家组）对NB-UVB治疗白癜风有临床指南，[15] 为避免光毒性，无论何种皮肤，都应该用低剂量200 mJ/cm2 开始， 而之后面部最高剂量为1500 mJ/cm2，身体最高剂量为3000 mJ/cm2， 患者需要接受18-36次治疗才足以评定治疗效果，而如果照射48次NB-UVB都没有改善，可以评定为NB-UVB对该患者没有治疗效果，以每周3次的一般治疗频率算，也就是治疗4个月没有效果的患者，可能对NB-UVB的治疗是“无效者”，但需要注意的是也有荟萃分析建议6个月治疗作为评定NB-UVB疗效的最低治疗时长。
NB-UVB和准分子激光治疗都是对白癜风有效的治标方法，但对白癜风的系统性炎症帮助不大，而配合饮食和适当营养素不但治标效果更好，而且可能可以降低患者的系统性炎症。这就是下文的介绍。
饮食与白癜风
关于白癜风的饮食干预研究不多，都集中在剔除饮食，特别是无麸质饮食。 病例研究有不少报道，当剔除麸质后，白癜风患者得到康复。[16] [17] 有患者在剔除麸质饮食后1个月已经明显改善，4个月后有白癜风患者已经痊愈。
2011年有病例对照组研究检查过61名白癜风患者的血清，[18]发现当中11名（18%）为乳糜泻患者，而健康对照组只有1名。也有研究检查过乳糜泻患者，[19] 发现55名患者中，有9.1%同时患有白癜风。但不是所有研究都发现白癜风患者有这么高的乳糜泻比例,[20][21]不同地方做的研究的结果可能也不一样，但白癜风患者出现乳糜泻的比例一般都比没有白癜风的人群要高。
就算没有乳糜泻，白癜风患者也可能存在麸质不耐受（non-celiac gluten sensitivity, NCGS），NCGS在各种皮肤病患者中较为普遍，正如美国乔治敦大学和加州大学欧文分校的系统性回顾指出，包括白癜风在内的自免疫系统皮肤病患者，应该尝试无麸质饮食，可能对改善病情有帮助。
2019年的病例对照组研究，[22] 比较了100名白癜风患者和110病健康对照组，发现脂肪摄入较多的人，患上白癜风的风险增加3.3倍，当中饱和脂肪摄入较多增加风险2.2倍，白癜风患者比对照组摄入更多的饱和脂肪，更少的欧米茄3脂肪。
美国白癜风基金会，并不建议白癜风患者长期进行无麸质饮食，因为没有足够的临床证据证明其效果，但也承认剔除麸质可能有短暂效果，可以尝试几个月看看效果，但长期剔除麸质的饮食可能对健康不利。美国白癜风基金会建议患者实行地中海式的健康饮食，包括低脂肪高膳食纤维的食物，补充欧米茄3。[23] 这跟我对所有自免疫系统疾病的看法类似，“忌口”不等于调整饮食，忌口最多算不在伤口上撒盐，不使病情恶化，但只靠忌口很多时并不能有助康复，健康的饮食才可以降低身体氧化应激，改善炎症，有助康复。
补充微量营养素
白癜风的病理过程，跟身体的氧化应激有关，当线粒体和细胞产生的自由基超过人体内源抗氧化物的中和能力，氧化应激和炎症就会出现，此时补充抗氧化物对降低身体氧化应激有帮助。在白癜风的治疗上，多种微量营养素积累了一定的临床研究证据。
硫辛酸
2007年的一项双盲对照组临床研究，[24] 35名白癜风患者接受试验，当中28名（干预组）连续8个月（治疗前2个月，试验期6个月）在接受NB-UVB治疗之外，补充包括硫辛酸的抗氧化物组合（还有，维生素C,E，鱼油等），结果现在硫辛酸组增加47%的患者达到>75%的色素改善，而NB-UBV组只有18%，而且硫辛酸组的（catalase）抗氧化活动增加了114%，ROS降低了60%，研究的结论补充抗氧化物，通过抗氧化加强了NB-UVB对白癜风的疗效。
2016年中国医科大学附属第一医院发表达的对照组临床研究,[25] 50名白癜风患者作为研究对象，干预组在注射糖皮质醇（倍他米松，betamethasone）和NB-UVB治疗之外每天补充硫辛酸，但对照组没有补充硫辛酸。治疗3个月后，40%的治疗患者获得>50%的改善，而试验期6个月后，改善超过50%的患者达到90%。研究的结论是这个治疗组合可以改善白癜风，而添加了硫辛酸可以加快疗效。
维生素D
2016年的前瞻性研究，[26] 30名年龄在6-17岁的白癜风患者介绍试验，干预组在外用药之外补充维生素D，严重缺乏的孩子（<10 ng/mL）补充3000IU每天，轻度缺乏的孩子（<20 ng/mL）补充1500IU每天，6个月后发现补充维生素D的孩子色素脱失面积从66.1cm2减少到48.0cm2，但没有补充维生素D的对照组色素脱失面积则从34.8cm2增加到64.9cm2，研究的结论是缺乏维生素D的孩子补充维生素D可能对白癜风的色素恢复有帮助。
2020年意大利发表的一项临床观察性研究,[27] 研究人员检查了101名白癜风患者的病例记录，发现在基线维生素D水平缺乏或不足（≤29 ng/mL）更多是病情活动期患者，而病情稳定期的白癜风患者跟维生素D水平充足（(30-100 ng/mL）有相关性。 补充维生素D，6个月后，维生素D水平回到足够水平的，色素恢复的程度更高。
2021的荟萃分析，[28] 包括了31个研究，发现白癜风患者的维生素D水平较低，建议白癜风患者都需要检查维生素D水平。
近年开始流行但备受争议的科英布拉疗法（Coimbra Protocol）是使用大剂量维生素D治疗的方法，它的发明人是巴西Cícero Coimbra医生。2013年Coimbra医生团队发表的先导性临床试验，[29]对白癜风（16名）和银屑病（9名）患者连续6个月每天使用35000IU的维生素D,治疗后银屑病受试者的维生素D水平从起始的平均14.9ng/ml提升到106.3ng/ml,白癜风患者从18.4ng/ml提升到132.5ng/ml，结果全部9名银屑病受试者病情显著改善，而16名白癜风患者中14名有25%-75%的色素改善。检查受试者期间的肝功能，肾功能和血钙没有出现异常，尿液排出钙期间则在正常范围内有所增加。
其他维生素和矿物质
2009年的对照组临床研究，[30] 24名白癜风患者作为研究对象，干预组在NB-UVB的治疗基础上补充维生素E（400IU），而对照组只接受NB-UVB的治疗，试验期后维生素E组中72.7%得到色素恢复，而对照组只有55.6%，而且维生素E组出现NB-UVB的红疹副作用更少。
2006年的前瞻性临床研究，[31]9名病情不受控的进行性白癜风患者接受8个月的广谱紫外线治疗，额外每天补充2次每次500mg的维生素C,1000mcg的B12,和5mg的叶酸，研究发现受试者在治疗6-8周后已经开始恢复色素，而8个月后所有患者都得到51%-100%的色素恢复。由于广谱紫外线比NB-UVB便宜，研究的结论是广谱UVB同样可以治疗白癜风。
2016年的对照组临床研究，[32] 在使用UVB治疗白癜风患者之外，让17名患者每天补充含硒抗氧化组合（硒，维生素A,C,E），额试验期后，当中1名患者色素完全恢复，43.5%严重的和60.9%局部患者得到初步色素恢复，研究的结论是补充硒抗氧化组合配合UVB可以2到3个月产生色素恢复效果，而且效果比单独使用UVB更好。
草本营养素和氨基酸
2003年的双盲对照组临床研究，[33] 47名白癜风患者接受试验，干预组每天40mg x 3的银杏叶提取物，在试6个月试验期后，银杏叶组的病情进展显著停止，当中有10名（40%）受试者色素恢复。
2007年的双盲对照组临床研究，[34] 50名白癜风患者作为研究对象，干预组在NB-UVB治疗之外再每天补充250mg的“白绒水龙骨”提取物（Polypodium leucotomos），在26周的治疗后，使用了白绒水龙骨提取物的受试者色素恢复达到44%，而没有使用的对照组只有27%。 2014年美国多家医学院学者发表的文献回顾论文，[35] 认为白绒水龙骨提取物，可以作为辅助治疗白癜风。
2020年的对照组临床研究，[36] 干预组接受NB-UVB治疗和补充水飞蓟(Silybum marianum)，试验期后干预组的白癜风病情量表显著改善，而且优于对照组。
美国白癜风基金会则认为，在草本营养素中，银杏叶提取物和白绒水龙骨提取物作为辅助治疗白癜风或预防白癜风复发有疗效。[23]
L-苯丙氨酸
L-苯丙氨酸（L-Phenylalanin,简称LPA）是人体不能合成的必需氨基酸，存在于肉类，鸡蛋和奶类等, LPA是皮肤黑色素的前体， LPA跟白癜风的病理机制可能有关。[37]
国外使用LPA治疗白癜风已经超过几十年的历史，1994年德国的回顾研究,[38] 25名同时5年前接受UVA和LPA治疗的白癜风患者，11名（44%）获得永久性色素恢复，52%接受治疗的患者对治疗满意。
2003年的开放标签临床研究，[39] LPA和草本营养素（khellin，凯林）组合，加上UVA治疗74名白癜风患者12个月，72%的患者色素恢复>50%,63%的患者的色素恢复在脸上，59%在背部，58%在手臂等，而对照组只使用UVA治疗的没有明显疗效。
1989年的临床研究，[40] 使用100mg/kg体重的LPA配合UVA治疗白癜风，当中一半患者同时使用外用LPA,发现内服加外用LPA加上UVA的治疗效果最好。
1994年的一项临床试验，[41] 分为两部分使用LPA作为干预，第一部分是149名白癜风患者的18个月开放标签临床试验，第二部分是对32名患者的6个月双盲对照组临床试验发现在18个月的治疗中，>77%的受试者获得色素恢复，而6个月的双盲对照组临床试验则有60%受试者获得色素恢复，该试验也测试了不同剂量的LPA,发现超过50mg每公斤体重的LPA就不能提高治疗效果。
2012年的研究发现外用含有LPA的药膏配合NB-UVB治疗149名白癜风患者12周，[42]试验期后38%-73%的患者改善>75%。所以LPA不一定需要口服，外用也有效果。
几种提到的营养素
上文提到几种有效的营养素，我查了一下，国内都不好买，但都有电商平台可以买到，银杏叶提取物相对比较容易买到，其他的可以找能发货到中国的国际保健品电商，输入英文名字找一下，我不会在评论区推荐品牌和购买渠道，大家自己动动手指。
总结
白癜风是系统性自免疫系统疾病，最明显的病征在皮肤的色素缺失，而光疗特别是NB-UVB和308激光等可以对白癜风有治标效果。近年临床证据,还包括：
1 对部分麸质不耐受患者，剔除麸质可能对控制病情有帮助，但增加膳食纤维的饮食，包括蔬果和全谷物对降低身体炎症有帮助，可能对白癜风的病情改善也有帮助；
2 白癜风患者都应该检查其他自免疫系统疾病，特别是甲状腺有关疾病，包括桥本和Graves病，因为同时患上这些病的概率很高，不要把白癜风只看作皮肤病；
3 白癜风患者应该检查维生素D水平，当不足或缺乏时，补充维生素D到理想水平，对白癜风的病情可能有帮助；
4 补充多种维生素包括硫辛酸，维生素C等，可以降低身体氧化应激，可能对改善白癜风病情有帮助；
5 几种营养素是有一定临床证据可以改善白癜的，包括银杏叶提取物，“白绒水龙骨”提取物（Polypodium leucotomos）和L-苯丙氨酸（L-Phenylalanin），可以选择性使用。
利益冲突声明：
作者声明所写的内容并不存在利益冲突
免责声明：
本文内容仅作为科普知识提供，不能代替医生的治疗诊断和建议。文章内容中涉及医学的部分均来源于参考文献。
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