2.1. 食管下括约肌(lower esophageal sphincter, LES)

这是胃反流的主要“屏障”压力，为食管下缘与胃底的锐角，膈肌右脚在食管的腹部周围形成吊索，收缩时形成该括约肌，胃内压与LES压力差决定了胃内容物的反流。

各种增加腹内压从而增加胃内压的病理情况以及胃-食管交界处异常均可增加反流。一些药物可改变LES压力，如止吐药、胆碱能药、琥珀酰胆碱药和抗酸药等能增加LES压力；而抗胆碱药、硫喷妥钠、阿片类药物和吸入性麻醉剂等则可降低LES压力。非去极化肌肉松弛剂、异丙酚和H ₂ 阻滞剂对LES压力无影响。环状软骨压力和喉罩通气道的使用也能降低LES ^{[ 17 , 18 ]} 。

2.2. 食管上括约肌(upper esophageal sphincter, UES)

主要由咽喉部的两个下收缩肌之一的咽环肌形成，它从环状弓的一边延伸到另一边，环绕着咽部。意识清醒情况下关闭食管上部, 但在正常睡眠中和麻醉期间，可处于开放状态 ^{[ 19 ]} 。

麻醉中，UES的张力会发生改变，压力从40 mmHg下降到10 mmHg以下，尤其是在使用了麻醉诱导剂、苯二氮卓类药物、气体性麻醉剂和非去极化肌肉松弛剂之后下降更为明显。手术完成时残余的神经肌肉阻滞剂也会对UES产生影响，以此增加术后肺部误吸的风险。

3.2. 胃内食物

表现为典型的双峰效应 ^{[ 32 ]} ，4 h-6 h为早期急性中性粒细胞炎症反应，此后的48 h，单核细胞反应逐渐达到高峰，并开始出现早期肉芽肿的形成。单核细胞趋化蛋白-1可由多种细胞产生，如肺血管内皮细胞和肺泡2型上皮细胞，在促进炎性肉芽肿的形成和发展中具有重要作 ^{[ 33 , 34 ]} 。

7.1. 纤维支气管内镜

由于其可直接观察到气道中的误吸物，可弯曲性纤维支气管内镜一度成为误吸诊断方法，但该方法要求操作者的水平高，受操作者水平的影响较大，结果的变异度也较大，就算是由操作熟练者进行判断，其敏感性也仅有30%，因此，该方法直至今日并没有完全应用于临床 ^{[ 62 ]} 。

7.2. pH测量计

通过测定胃外pH的数值，可间接反映胃酸及内容物的反流，当前较常用的有食管动态pH监测，食管内pH监测，无线胶囊pH监测，多通道管腔内阻抗pH技术，食管压力测定等 ^{[ 63 - 65 ]} 。上述方法各有优缺点，敏感性和特异性也存在差异 ^{[ 66 , 67 ]} ，它们在诊断胃食管反流疾病中占有主要地位，并未在术中使用。

8.1. 抽吸

插管过程中观察到口咽部或气道内存有胃内容物，应立即使用负压吸引器抽吸干净，操作过程中，保持患者头部朝下并转向对侧，术前应明确患者是否存在有颈椎相关疾病。此外，可弯曲支气管镜和硬支气管镜可选择性使用。

8.2. 体位

头低脚高的Trendelenburg体位，可利于内镜的检查和操作，同时，也易使误吸物从气道中流出，将危险降至更小。

8.3. 血管活性药物

有研究 ^{[ 77 ]} 表明硝普钠在急性肺水肿时可通过扩张肺血管而抑制水肿肺泡的血管收缩。

8.4. 激素的使用

化学性肺炎是否需要使用糖皮质激素一直存在有争议，临床研究数据也很有限。有报道使用激素可缓解肺部炎症反应，也有报道可以加重炎症反应 ^{[ 78 - 80 ]} 。而在经验性使用中发现，低剂量、短期激素使用可以改善患者的死亡率，而副反应并没有显著增加，相反，长期或是大剂量的使用可增加死亡的风险 ^{[ 81 - 84 ]} 。另一项前瞻性研究表明，使用激素治疗的患者中，肺损伤的改善比单纯使用安慰剂改善更快，但是，监护室的住院时长显著高于未使用激素的患者，同时，两组的并发症无统计学差异 ^{[ 85 , 86 ]} 。

8.5. 抗生素

通常咽喉水平以下的呼吸道是无菌的，微量胃酸误吸可由机体的正常廓清机制清除，不会发生肺炎，但受到胃酸损害的肺很容易并发细菌感染 ^{[ 24 ]} 。因此，大量吸入口咽部致病微生物可导致吸入性肺炎的发生，3%-26%的化学性肺炎患者在恢复期间可出现继发性肺部感染，一项回顾性研究发现，与单纯支持治疗相比，经验性使用抗生素并没有降低患者死亡率 ^{[ 87 , 88 ]} 。因此，对于单纯化学性肺炎，一般不需要使用抗生素治疗，但如果误吸后48 h，临床症状未缓解，发热、白细胞增多、胸片提示渗出增多，需考虑使用抗生素 ^{[ 55 , 89 , 90 ]} ，48 h-72 h后应再次评估患者症状和体征，以决定是否需要继续使用，如果症状缓解，胸片提示侵润消失，则应该停止使用抗生素 ^{[ 10 ]} 。

8.6. 肺表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)

新生儿透明膜病中使用PS可显著提高肺内的气体交换，增加肺表面张力、对抗肺水肿，增强肺的顺应性 ^{[ 91 - 93 ]} 。Slater等 ^{[ 94 ]} 给患有卡氏肺囊虫病肺炎合并ARDS的患者使用PS治疗后，其肺泡动静脉氧分压差显著减低，连续使用2天后，第3天正常拔除气管插管，恢复良好。但目前仍缺乏临床随机对照试验进一步验证PS的疗效。

9.2. 术前禁食

一般来说，清液、乳制品和清淡膳食/非清液的禁食时间分别是2 h、4 h和6 h，这样可提高麻醉安全性、患者舒适性和机体代谢平衡，同时也可降低术中误吸发生的概率。与过去术前禁食10 h-12 h相比，缩短禁食时间可减少患者口渴、烦躁、紧张不适，甚至降低分解代谢和大大缩短住院时间 ^{[ 97 ]} 。长时间的禁食，对手术患者并没有益处，并且也不符合当前ERAS的理念 ^{[ 98 ]} 。然而，对于胸外科医师来说，有一点需要注意：对于麻醉风险增加的人，如考虑到有导致胃排空不良和增加固体食物残留的疾病，如食道旁疝气、失弛缓症和阻塞性食道癌等，可行几天的全液体饮食 ^{[ 99 , 100 ]} 。

9.3. 胃管置入

预先置入胃管可在一定程度上降低术中误吸发生的风险，但目前尚缺乏相关临床研究数据。急诊手术中误吸事件的发生率是普通手术的4.1倍，除非怀疑肠梗阻，并没有发现术前常规胃排空可减少误吸 ^{[ 3 ]} 。因此，鼻胃管的使用应由手术外科医生和麻醉师根据患者的情况和需要协同考虑。鼻胃管置入也有助于预防术中呕吐和随后的抽吸处理。

9.4. 抑酸和促胃动力治疗

抑酸药可提高胃液pH值，减轻误吸所致的肺损伤和炎症反应，常用药物为质子泵抑制剂(p roton pump inhibitor, PPI)(兰索拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑)，H ₂ 受体阻滞剂(西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁和雷尼替丁) ^{[ 101 ]} 。多潘立酮、甲氧氯普胺等促胃动力药可通过促进胃排空而降低误吸风险。两者作用类似，但H ₂ 受体拮抗剂的疗效更为显著，同时服用两种药物则效果相似 ^{[ 102 , 103 ]} 。Puig等 ^{[ 104 ]} 发现胃pH值低于2.5，胃容量高于25 mL时更易发生误吸。除胃液pH值外，胆汁对呼吸道也有损害作用。美国麻醉师协会未推荐常规使用上述药物来降低术中误吸的风险 ^{[ 95 ]} 。