经营地址

注册地址：      区      街道（镇）    弄    号

仓库地址（可多个）：

1 ．      区      街道（镇）    弄    号

2 ．      区      街道（镇）    弄    号

经营范围和方式

经营范围和方式：

□食品存储：□含冷冻冷藏  □不含冷冻冷藏

□食品运输：□含冷冻冷藏  □不含冷冻冷藏

是否从事网络经营：是□  否□

经营场所面积

经营场所性质

□自有产权  □租赁使用  □其他

经营负责人

姓名：           身份证号：

联系方式：

食品安全管理员

姓名：           身份证号：

联系方式：

附件目录

申请人（签章）：

日期：      年     月   日

备案部门意见

日期：      年     月   日