3. 讨论

本研究中排斥反应仍是移植物丢失主要原因，与国内外研究一致 ^{[ 4 , 8 , 9 ]} 。急性排斥反应是最常见排斥反应，大多数在移植后早期，分为急性TCMR（占90%左右）和AMR（占10%左右）。急性TCMR多发生于移植后3个月内，移植后1年内偶有发生 ^{[ 7 ]} 。具有HLA错配数多、免疫抑制不够、二次及以上移植、移植肾功能延迟恢复、高血压、受者依从性差等因素的受者容易发生急性TCMR。轻中度急性TCMR（Banff分级≤ⅠB级）建议使用大剂量静脉激素冲击治疗，重度急性TCMR（Banff分级≥ⅡA级）或者难治性TCMR建议使用ATG或ALG治疗 ^{[ 7 ]} 。得到及时有效治疗的急性TCMR预后良好；但是反复发作或程度严重的急性TCMR对移植肾功能影响大，预后不佳。本研究中排斥反应组有12例受者排斥反应反复发作、8例未及时治疗、4例误诊错过治疗最佳时机，最终导致治疗失败。虽然有些原因难以避免，但对于反复发作排斥反应受者，可能与大剂量激素冲击治疗的疗程不够有关，国内曾有专家提出所谓耐激素排斥反应可能与治疗疗程不够有关，适当延长静脉激素使用天数（静脉激素1 g静滴1次/d共5 d）可提高疗效。本研究中排斥反应发生有些与患者依从性不高有关，如减药、停药受者10例或复查间隔过长4例等，这些诱因是应当避免。国内学者曾东扬也曾报道肾移植受者移植肾失功有57.45%（27/47）归因于依从性差 ^{[ 4 ]} 。总之，为减少因排斥反应导致移植物丢失，结合文献[ 4 , 7 ] 及本文研究结果，笔者提出建议：（1）及时、有效控制急性TCMR，避免排斥治疗不及时或不彻底导致反复发作或加重；（2）要不断提高受者依从性；（3）医者调整受者抗排斥药物方案时，应确保受者充分知晓。避免发生受者减药后未按时加药，停药后未及时吃药等情况发生；（3）急性AMR重在预防；（4）慢性排斥反应尚无有效治疗方案。

但是，和以往研究不同 ^{[ 2 - 5 ]} ，本研究发现：受者带功能死亡超过了外科并发症，成为了受者移植物丢失的第2大原因，并且在术后1年以内，受者带功能死亡超过了排斥反应，成为了移植物丢失首要原因。分析这种变化的原因可能有以下3点：（1）2002年国内学者孙圣坤 ^{[ 5 ]} 曾报道159例移植肾切除主要原因为排斥反应130例（81.8%），次要原因为外科并发症13例（8.18%）。但该报道相对陈旧，不能反映我国目前的移植物丢失原因的现状；（2）2000年以后，新型强力免疫抑制CNI类及霉酚酸酯类药物在国内不断应用，排斥反应的发生有所改善，但有时会带来过度免疫抑制，易诱发感染导致受者带功能死亡；（3）2015年1月1日开始，尸体供肾在我国行业内正式取消，供肾来源换之以公民逝世后捐献为主，尤其是DCD供肾开展初期，很多新的原因会导致移植物丢失，比如供肾感染导致移植肾被迫切除、供肾质量不佳导致移植肾延迟回复，增加了感染几率，易发生移植肾带功能死亡。虽然感染仍是受者带功能死亡主要原因 ^{[ 10 ]} 。但是，非感染性因素主要包括两点：（1）受者基础病：如脑出血4例、急性心梗1例；（2）手术或免疫抑制剂副作用：消化道出血2例、骨髓抑制1例、急性心衰1例和肺栓塞1例。

本研究还发现：受者移植物丢失原因在时间分布上有差异。排斥反应是移植物丢失主要原因（51.8%，70/135），但术后1年内，受者带功能死亡（47.8%，32/67）发生率高于排斥反应（29.9%，20/67）。此外，排斥反应、受者带功能死亡及外科并发症均主要发生在术后1年内；但排斥反应在术后1年以后仍较多见，且在术后不同时间段分布比较均匀，而受者带功能死亡及外科并发症在术后1年以后很少发生。这在以往研究中是未见报道的，其临床意义在于：可以指导临床医师在防治受者移植物丢失时，对术后不同时间段受者可采取不同策略。比如，对于术后1年以内受者应重点提防带功能死亡，尤其是免疫力低下、基础病较多、老年受者，不宜过度抗排斥治疗导致受者死亡。而对于术后超过1年以上的受者可以适当加强抗排斥治疗，重点防止排斥反应发生。

综上所述，本研究进一步扩大了样本量，对我中心近20年来135例肾移植受者进行回顾性研究，得出了相对更加可靠、新颖的结论：（1）排斥反应仍是移植物丢失主要原因，和以往研究结论一致 ^{[ 2 - 5 ]} ；（2）受者带功能死亡超过了外科并发症，成为移植物丢失的第2大原因；并且在术后1年以内，受者带功能死亡是最主要的原因，和以往研究结论不同 ^{[ 2 - 5 ]} ；（3）移植物丢失原因随着术后时间的变化而变化，这在以往是未见报道。可以看出，这些不同结论和新发现，其临床意义在于：（1）受者带功能死亡发生率的增加，提醒了我们临床医师对其要提高认识和加强预防；（2）移植物丢失原因在术后时间分布上有差异，为临床上在不同时间段防治移植物丢失指明了方向。

此外，移植物丢失其他原因还有很多。比如，移植肾血管并发症，移植肾血管相关并发症包括肾动脉狭窄、肾动脉假性动脉瘤形成、肾动脉血栓形成或栓塞、肾静脉血栓形成及肾动静脉破裂等类型 ^{[ 11 ]} 。该并发症发生率低，但后果严重，往往导致移植肾丢失。其中，移植肾动脉狭窄是肾移植后最常见的血管并发症，占比为3%~23%，常发生于术后3个月~2年 ^{[ 11 ]} 。药物毒性，尤其是CNI类药物毒性。研究 ^{[ 12 , 13 ]} 已证实CNI类药物可以诱发慢性移植物纤维化，导致移植物丢失；尽早地减少CNI类药物使用的剂量可以改善移植肾功能。本研究中CRKP感染4例，因我院DCD开展初期，对该病认识不足，最终切除了移植肾。但随着后续经验的不断积累和文献报道 ^{[ 14 , 15 ]} ，头孢他啶-阿维巴坦联合碳青霉烯类药物联合治疗移植肾供体来源耐药肺炎克雷伯杆菌感染效果确切, 且未见明显不良反应。因此，CRKP感染导致移植肾切除，从目前来看，是可以避免的。本研究中还有2例受者因移植肾输尿管反复狭窄而发生移植肾失功。目前研究 ^{[ 16 , 17 ]} 显示开放手术或者腹腔镜手术均可以治愈移植肾输尿管狭窄；本研究中还有1例受者因移植肾输尿管结石和1例受者因移植肾结石而发生移植肾失功。肾移植术后移植肾结石是一种相对少见的泌尿系统并发症, 发病率为0.17%~1.80% ^{[ 18 ]} 。内镜下手术可以治愈移植肾相关结石 ^{[ 19 ]} 。该4例患者由于依从性较差，最终治疗效果不佳。研究 ^{[ 20 , 21 ]} 显示，BKVAN可以导致移植物丢失，但减少维持性免疫抑制剂使用、及抗病毒治疗是治疗BKVAN的良好策略。本研究中，原发性无功能肾、受者原发肾病复发、急性肾衰等因素导致移植物丢失罕见，但有研究表明肾移植术后早期尤其是术后1个月内移植物丢失主要因素为原发性移植肾无功能 ^{[ 22 , 23 ]} 。

总之，本研究进一步扩大样本量，对我中心近20年来135例肾移植受者进行回顾性研究，得出了相对更加可靠、新颖的结论：（1）排斥反应仍是移植物丢失主要原因，和以往研究结论一致 ^{[ 2 - 5 ]} ；（2）受者带功能死亡超过了外科并发症，成为移植物丢失的第2大原因；并且在术后1年以内，受者带功能死亡是最主要的原因，和以往研究结论不同 ^{[ 2 - 5 ]} ；（3）移植物丢失原因随着术后时间的变化而变化，这在以往是未见报道。可以看出，这些不同结论和新发现，其临床意义在于：（1）受者带功能死亡发生率的增加，提醒了我们临床医师对其要提高认识和加强预防；（2）移植物丢失原因在术后时间分布上有差异，为临床上在不同时间段防治移植物丢失指明了方向。

Biography

References