材料名称 1.白城市医疗工伤生育保险转诊转院审批表； 2.有效票据（加盖清晰的有效印章）； 3.费用清单（加盖清晰的有效印章）； 4.住院病历（需加盖医院病历复印专用印章）：病历首页、入院记录、出院记录、手术记录（住院手术的需提供手术记录）、检查检验报告单、医嘱单； 5.如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》(市医保局网站http://www.jlyb.gov.cn/bcs/index.jhtml下载)； 6.参保人社会保障卡原件及复印件； 7.经办人的身份证原件及复印件。 材料详细要求 必要性及描述 《社会保险法》第三章第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。" 《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》《吉林省基本医疗保险、工伤、保险和生育保险药品目录》吉林省人力资源和社会保障厅吉林省财政厅关于印发《吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法》的通知（吉人社联字[2017]79号）第二章 待遇管理 办事者的权利和义务 （一）行政相对人权利 申请人依法享有知情权、陈述权、申辩权、保密权、有权依法申请行政复议或者提起行政诉讼。 （二）行政相对人义务 1、保证所提供材料的真实、准确、完整，并自觉接受相关部门稽核检查； 2、及时补送行政审查机构依法要求补正的材料。 人力资源和社会保障咨询服务热线：12333　传真（fax）：0436-3209600
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