胎儿生长受限

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刘欣燕 (主任医师)审核北京协和医院妇产科

胎儿生长受限（FGR）又称宫内生长受限（IUGR），是指胎儿大小异常，在宫内未达到其遗传的生长潜能。胎儿出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同龄正常体重的第10 百分位数。鉴于并非所有低于第10百分位数的胎儿均为病理性生长受限，也有人提出以低于第3百分位数为准。我国发生率为6.39%，是围生儿死亡的第二大原因。死亡率为正常发育儿的6～10倍。在死亡中约占围生儿的30%，产时宫内缺氧围生儿中50%为FGR。

中医病名: 胎儿生长受限
外文名: fetal growth restriction
别名: 宫内生长受限

就诊科室: 妇产科
常见病因: 母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能等
常见症状: 胎儿大小异常，体重偏低

病因

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影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能等，其病因复杂。约40%患者病因尚不明确。主要危险因素有：

1.孕妇因素

（1）营养因素孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足。胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。

（2）妊娠并发症与合并症并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。

（3）其他孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。

2. 胎儿因素

研究证实，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。

3.胎盘因素

胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。

4. 脐带因素

脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。

分类

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胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠17～32周）：细胞继续增殖并增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。根据FGR发生时期，胎儿体型及结合发病原因分为三类：

1.内因性匀称型FGR

系原发性 FGR，于受孕或胚胎早期，有害因素即产生作用，使胎儿在体重、头围和身长三方面受到抑制。因头围和腹围均小，故为匀称型FGR。其原因多为遗传物质如基因染色体异常或外界有害因素如病毒感染、中毒、放射性物质影响。

2.外因性不匀称型FGR

孕早期胚胎发育正常，晚期才受到有害因素影响，因而胎儿内部器官发育正常，头围身高不受影响，但体重较轻，显得胎头较大，故为不匀称型FGR。其基本原因为胎盘功能不足。常见病因为妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、过期妊娠、烟酒等。

3.外因性匀称型FGR

为以上两种类型的混合型。由于重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺乏引起，致病因素虽是外因，但在整个妊娠期却都发生影响，所以后果类似内因性FGR。

临床表现

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1.内因性匀称型FGR

（1）新生儿体重、头围、身长匀称，但与孕周不符，外表无营养不良状态，器官分化和成熟度与孕周相称，但各器官的细胞数均减少；脑重量低，神经功能不全和髓鞘形成延缓；胎盘较小，除非胎盘受到感染，组织无异常。

（2）半数胎儿有严重先天性畸形。

（3）无胎儿缺氧现象，但有轻度代谢不良。

（4）新生儿生长发育有困难，常伴有脑神经发育障碍。

2.外因性不匀称型FGR

（1）胎儿发育不均匀，头围和身长与孕周符合，体重偏低，胎头较大而腹围较小；外表有营养不良或过熟情况；各器官细胞数正常，但细胞体积缩小，尤其是肝脏内细胞团数目减少；胎盘常有病理变化，但体积不小， DNA 含量基本正常。

（2）常有胎儿缺氧现象及代谢不良。

（3）由于肝脏较小，要供应葡萄糖给相对大的大脑，故出生后常发生新生儿低血糖。

（4）新生儿出生后躯体发育正常，但由于在围产期缺氧，常有神经损伤。

3.外因性匀称型FGR

（1）新生儿体重、身长与头径均减少，发育匀称但有营养不良表现；各器官均小，肝脾更严重；器官的细胞数目可减少15%～20%，有些细胞体积也缩小；胎盘小，外表无异常，但DNA量减少。

（2）在新生儿期还受到营养不良的影响，60%的患儿脑细胞数目也减少。

诊断

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孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR 诊断率及准确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，并通过孕妇体重和子宫长度的变化，初步筛查出FGR，进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期进行超声检查。根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，及早诊断FGR。

1.测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小

（1）子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10 百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。

（2）计算胎儿发育指数。胎儿发育指数=子宫长度（ cm ）－3×（月份+1），指数在－3和+3之间为正常，小于－3提示可能为FGR。

（3）于孕晚期，孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。

2. B型超声检查

应用 B超测定胎儿身体不同部位的数值，包括胎儿头臀长，胎头双顶径头围、胸围、腹围、股骨长等参数值作为生长指标，以评估胎龄及胎儿生长情况。利用头围腹围比值（HC/AC）可发现85%的FGR。正常发育胎儿HC/AC于孕32周大于1，孕32～36周以后则小于1，对称型FGR比值可正常；不匀称型FGR比值随孕周上升。

治疗

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1.确定病因，按病因治疗。

2.除外胎儿畸形。

3. 一般治疗

（1）左侧卧位休息可使肾血流量和肾功能恢复正常，从而改善子宫胎盘的血流，促进胎儿生长发育。

（2）消除引致FGR的主导因素，如停止吸烟、饮酒，改变偏食等不良饮食习惯。

（3）孕母营养治疗包括高蛋白、高能量饮食的营养配餐和静脉滴注营养治疗。复方氨基酸、复方丹参和维生素C 联合治疗。

4.治疗后监测胎儿增长及宫内安危情况

（1）每天1次无应激试验，必要时行宫缩素激惹试验。

（2）定期B超监测胎儿生长情况、羊水状态及胎盘成熟度。

5.适时终止妊娠

对FGR伴妊娠合并症或并发症治疗效果不佳、胎盘功能低下者，虽妊娠未达37周，需终止妊娠。应进行羊水检查胎肺成熟度，并给地塞米松促胎肺成熟，按宫颈条件决定引产方式。如功能低下，胎儿宫内缺氧严重，应考虑剖宫产术。

预后

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IUGR儿的围生期死亡率较同期正常围生儿高4～6倍。在妊娠期给予适当的早期治疗能使IUGR儿围生期死亡率自25.5%下降到10.6%。其中较重的先天性畸形或遗传病常造成死胎、早产、宫内窘迫、或新生儿窒息，是IUGR儿死亡的原因。如胎儿无上述先天异常，由其他因素所致的IUGR，只需能得到较早期的正确诊断，通过适当治疗，均能存活到足月分娩。

因IUGR儿处于低氧环境中，故临产时胎儿窘迫的发生率为正常的3～4倍。因此，出生后常易发生新生儿窒息、低氧血症、胎粪吸入综合征、红细胞增多症、酸中毒、低血糖等。

此外，IUGR儿皮下脂肪少，出生后体温不易维持。由于体温低，易发生硬肿症。一般IUGR儿出生后度过刚出生时一些不良预后，在最初的一周内生长发育可较正常新生儿为快，但以后生长速度就减慢，至5岁时，可比正常儿体重低20～25个百分位，且智力发育显著较差。

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