概述

宫颈癌是全世界妇女第四常见癌症，估计2020年有60.4万个新发病例。在2020年34.2万多宫颈癌死亡病例中，大约90%发生在低收入和中等收入国家。与未感染艾滋病毒的妇女相比，感染艾滋病毒妇女患宫颈癌的可能性高五倍，据估计，全部宫颈癌病例中有5%可归因于艾滋病毒感染 (2) 。此外，在世界各区域，已感染艾滋病毒的较年轻妇女患宫颈癌的风险尤为严重。

高收入国家存在相关规划，使女童可以接种人乳头状瘤病毒疫苗，并且定期对妇女进行筛查和适当治疗。筛查可使癌前病变在很容易治疗的阶段就被发现。

在低收入和中等收入国家，人们获得相关预防措施的机会有限。这就意味着，只有该病已经发展到晚期出现症状之后才会被发现。此外，获得癌症病变治疗（例如癌症手术、放疗和化疗）的机会可能有限，导致这些国家的宫颈癌死亡率较高。

如果在生命不同阶段采用有效干预措施，可以降低全球宫颈癌高死亡率（妇女2020年的年龄标化死亡率为每十万人13.3例）。

人乳头状瘤病毒与宫颈癌

绝大多数（95%以上）宫颈癌是由人乳头状瘤病毒引起的。

人乳头状瘤病毒是最常见的生殖道病毒感染。大部分性活跃妇女和男性均会在人生某个阶段感染该病毒，有的还会反复感染。其中90%以上的人的感染最终会自行消退。

宫颈癌是迄今为止最常见的与人乳头状瘤病毒有关的疾病。几乎所有宫颈癌病例都可以追溯到人乳头状瘤病毒感染。

虽然大部分人乳头状瘤病毒感染会自行消退，大部分癌前病变也会自行消退，所有妇女都面临人乳头状瘤病毒感染转为慢性和癌前病变发展为浸润性宫颈癌的风险。

对于免疫系统正常的妇女而言，发展为宫颈癌需要15到20年的时间。对于免疫系统薄弱的妇女，例如感染艾滋病毒但未治疗者，则只需要5至10年时间。

综合控制宫颈癌

2020年，世界卫生大会通过了 《加速消除作为公共卫生问题的宫颈癌全球战略》 ，推荐采取综合方法预防控制宫颈癌。其推荐的行动包括采取生命全程干预措施。

防控宫颈癌的生命全程方法

应多管齐下预防宫颈癌，其中包括开展社区教育、社会动员、免疫接种、筛查、治疗和姑息治疗。

接种人乳头状瘤病毒疫苗

目前有四种疫苗已经通过预认证，可以提供针对人乳头状瘤病毒16型和18型的保护。这两种类型的人乳头状瘤病毒引起至少70%的宫颈癌。9价疫苗可预防占宫颈癌病例数20%的另外5种致癌人乳头状瘤病毒。其中两种疫苗还可以提供针对引起肛门生殖器疣的6型和11型人乳头状瘤病毒的保护。

临床试验和上市后监测表明，人乳头状瘤病毒疫苗在预防人乳头状瘤病毒感染、重度癌前病变和浸润性癌症都非常安全有效 (3 )。

人乳头状瘤病毒疫苗在接触病毒之前接种最为有效。因此，为预防宫颈癌，世卫组织建议为9至14岁女童接种疫苗，这个年龄段的大部分人都还没有开始性活动。一些国家已开始为男童接种疫苗，因为此疫苗也可预防男性罹患与人乳头状瘤病毒相关的癌症。

接种人乳头状瘤病毒疫苗不能代替宫颈癌筛查。接种人乳头状瘤病毒疫苗的国家需要制订人群筛查规划，以确定和治疗宫颈前期癌变和宫颈癌，减少宫颈癌的发病率和死亡率。

癌前病变的筛查和治疗

筛查

宫颈癌筛查指对没有症状且可能感觉自己很健康的妇女进行人乳头状瘤病毒感染检测，以发现癌前病变和癌症并随后进行适当治疗。如果筛查发现人乳头状瘤病毒感染或癌前病变，很容易提供治疗和避免癌症。筛查还可以发现早期癌症。早期癌症治愈的可能性较高。

世卫组织 更新了指南 ，鼓励各国进行人乳头状瘤病毒检测，包括对宫颈进行人乳头状瘤病毒DNA和人乳头瘤状病毒mRNA检测。

• 通过人乳头状瘤病毒DNA检测，可检出导致几乎所有类型宫颈癌的高风险人乳头状瘤病毒株。
• 通过人乳头状瘤病毒mRNA检测，可检出导致细胞转化的人乳头状瘤病毒感染。

不同于依赖目视检查的检测方法，人乳头状瘤病毒检测是一种客观检测方法。研究表明，这一方法较为简便，可预防更多的癌前病变和癌症，并能挽救更多生命。它也比目视检查技术或细胞学检查（通常称为巴氏涂片检查）更具成本效益。

建议一般妇女从30岁开始筛查，采用可靠的检测手段每5至10年定期筛查人乳头状瘤病毒。感染艾滋病毒的妇女应从25岁后开始筛查，筛查频率应更频繁，每3至5年筛查一次。

医务人员获取宫颈样本的程序与细胞学检测和人乳头状瘤病毒检测相似。世卫组织建议，可使用自我采集的样本进行人乳头状瘤病毒DNA检测（但这不适用于人乳头状瘤病毒mRNA检测）。妇女需要得到适当支持，使其能够可靠完成检测程序。

在筛查后，必须对阳性者进行治疗和管理。在资源有限的情况下，可对尚未确诊的人乳头状瘤病毒检测阳性妇女进行治疗。对人乳头状瘤病毒阳性妇女进行分类检测（例如采用醋酸染色肉眼观察法）对于治疗艾滋病毒阳性妇女至关重要。

治疗宫颈癌前病变

如果需要治疗癌前病变且符合标准，建议采用冷冻疗法或热消融术进行消融治疗。这两种治疗方法都同样有效和安全，可通过门诊进行治疗。

在不符合消融治疗标准或怀疑患有宫颈癌的情况下，需将妇女转诊至适当级别的医疗机构，通过阴道镜检查和活检进行适当评估。适当时可进行切除治疗（转化区大环切除术），如果是癌症，则需根据疾病阶段、患者病情和偏好以及可获得的卫生系统资源情况设计个体治疗计划。

浸润性宫颈癌的管理

当妇女出现疑似宫颈癌的症状时，必须将其转介到适当机构进行进一步评估、诊断和治疗。

早期宫颈癌的症状可能包括：

• 育龄妇女在两次月经之间出现不规则血斑或轻度出血；
• 绝经后血斑或出血；
• 性交后流血；
• 阴道分泌物增加，有时有异味。

随着宫颈癌的进展，会出现更严重症状，包括：

• 持续背痛、腿痛和/或骨盆痛；
• 体重下降、疲倦、食欲减退；
• 阴道不适和分泌物有异味；
• 单腿肿或双下肢肿。

晚期还会出现更多严重症状，具体取决于癌症已转移到哪些器官。

宫颈癌的诊断必须通过组织病理学检查方能做出。根据肿瘤大小和疾病的扩散情况进行分期。治疗方案取决于疾病分期，方案包括手术、放疗和化疗。姑息治疗也是癌症管理的一个重要组成部分，用于减轻疾病造成的不必要疼痛和痛苦。

世卫组织的应对

世界卫生大会通过了《加速消除作为公共卫生问题的宫颈癌全球战略》。国家消除宫颈癌的标准是，每年每十万名妇女宫颈癌病例在四例以下。为了到本世纪末达到这一目标，世卫组织确定到2030年实现并维持90-70-90目标（WHA73.2号决议） (4) ，即：

• 90%的女孩在15岁之前全程接种了人乳头状瘤病毒疫苗；
• 70%的女性在35岁和45岁时接受了高性能筛检；
• 90%确诊宫颈疾病的妇女接受治疗（90%患癌前病变的妇女得到治疗；90%患浸润性癌症的妇女得到治疗）。

世卫组织已制定有关如何通过接种疫苗以及筛查和管理浸润性癌症预防控制宫颈癌的 指导文件和工具 。建立了知识档案库并通过统一联络点提供这些指导文件和工具。世卫组织与各国以及合作伙伴一道根据全球战略制定并实施全面计划。

参考文献

(1) Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021:71:209–49. doi:10.3322/caac.21660.

(2) Stelzle D, Tanaka LF, Lee KK, et al. Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV. Lancet Glob Health 2020; published online Nov 16. DOI:S2214-109X(20)30459-9 https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(20)30459-9/fulltext

(3) Lei et al. (2020) HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med 2020;383:1340-8. DOI: 10.1056/NEJMoa1917338

(4) 世界卫生组织。《加速消除作为公共卫生问题的宫颈癌全球战略》 https://www.who.int/publications/i/item/9789240014107

(5) 宫颈癌知识档案库。 https://cceirepository.who.int/