2. 讨论

外源性脂质性肺炎最早的病例报道见于1925年,报道了4个病例,2例是口服石蜡油导泄时误吸所致,另外2例是用薄荷油治疗白喉和鼻咽炎时喷喉和喷鼻误吸所致 ^{[ 2 ]} 。此后,因鼻吸脂类物质导致的外源性脂质性肺炎的病例陆续有所报道 ^{[ 3 , 4 , 5 ]} 。一项来自法国的多中心回顾研究显示,因肠梗阻、慢性便秘,同时伴有胃食管反流的患者使用液体石蜡、凡士林作为通便药时发生误吸导致的外源性脂质性肺炎占80% ^{[ 1 ]} ,因鼻部疾病主动长期吸入含有脂质类滴鼻液所致者占18%,提示长期鼻吸脂类物质也是发生外源性脂质性肺炎的重要危险因素,值得我们关注。

外源性脂质性肺炎的脂质来源主要包括动物性、植物性及矿物性油脂(常见包括导泻剂、润滑剂和鼻喷减充血剂)。复方薄荷脑滴鼻液常用于治疗干燥性和萎缩性鼻炎,其主要成分为薄荷脑和樟脑,溶剂为液状石蜡(属于矿物油),可滋润鼻腔黏膜,收缩鼻黏膜血管,刺激鼻黏膜细胞再生和防止鼻出血。该药物说明书建议用法如下:头向后仰,亦可取仰卧位,肩下垫枕,使头下垂,将药滴入鼻内,每侧鼻孔1~2滴,维持2~3 min,以防止滴鼻后药物从前鼻孔流出。如此看来,长期在睡前卧位时使用,再加上患者的用力吸鼻动作,确实存在误吸并导致慢性外源性脂质性肺炎的风险。

外源性脂质性肺炎的临床表现取决于吸入脂类物质的类型、用量和频次。矿物油和植物油导致的肺部炎症反应相对较轻,而动物油被吸入后可引发肺泡水肿和出血等严重的炎症反应,急性大量吸入可导致发热、咳嗽、呼吸困难,慢性长期吸入可无症状,或者仅表现为轻微咳嗽、咳痰、咯血、体重下降等非特异性症状 ^{[ 6 ]} 。

由于与误吸相关,故外源性脂质性肺炎的肺部影像常表现为双下肺沿支气管血管束分布的斑片状磨玻璃影和实变影 ^{[ 6 ]} ,此外,也可表现为有分叶和毛刺的孤立结节、肿块影,行正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography,PET)-CT可见高摄取,与肺癌难以鉴别。需要警惕和考虑到该病的相对特异性影像学征象包括:(1)实变、结节、肿块区域内病变出现脂肪密度影(CT值为-30~-150 HU) ^{[ 6 ]} ,也称之为石蜡瘤;(2)当脂质从肺泡进入肺间质后,可出现肺纤维化表现,此时,在弥漫磨玻璃背景下可伴有小叶间隔增厚和网格影,即“碎石路征” ^{[ 1 , 6 ]} 。回顾本病例2016年肺部CT影像,在双下肺斑片状磨玻璃影基础上,伴有新发的少许小叶间隔增厚和多发网格影等肺间质受累表现,但影像不够严重和典型。如果没有对相应病史的高度敏锐和最终病理诊断的证实,确实很难考虑到外源性脂质性肺炎的可能。

组织病理检查是确诊外源性脂质性肺炎的金标准,镜下可见肺泡腔内泡沫状淋巴细胞。BALF中发现漂浮的泡沫状油性物质、镜下见脂肪球,对本病也有很高的诊断价值。本例患者BALF颜色清亮,一方面可能与吸入脂质量少有关,一方面也可能与我们没有特别关注BALF性状有关(认识不足)。由于外源性脂质性肺炎通常与误吸相关,因此重在预防,单纯抗生素治疗常无效果,多数病例报道认为停止吸入可以减轻症状,严重病例可试用糖皮质激素和肺灌洗,内科治疗无效者也可考虑行局部肺叶切除术。

慢性鼻炎只是临床常见的一个“小病”,通常没有得到医师的充分重视。本病例直到组织病理检查结果出来,回过头来才问到长期薄荷油鼻吸的病史,充分体现了临床细心询问病史和用药史的重要性,也体现出我们对外源性脂质性肺炎和长期吸入油性滴鼻剂相关性的认识不足。因此,对于有鼻部疾病,长期吸入油性滴鼻剂的难以解释的肺部病变,要考虑到外源性脂质性肺炎的可能性,同时,医师给患者处方油性滴鼻剂时,应建议患者不要在睡前或者卧位时使用,避免用力吸入,药物流入口咽部时需及时咳出或者吐出。

(本文编辑:任英慧)

References