病例与方法

1．病例：2014年3月至2017年7月在上海交通大学附属瑞金医院北院血液内科治疗的5例HCL患者，男4例，女1例，中位年龄56（38~68）岁，初治者3例，复治者2例（例1为克拉屈滨初次治疗获得CR，4年后复发；例2为干扰素治疗未缓解）。所有患者均进行血常规、形态学、免疫表型、细胞化学染色、腹部及浅表淋巴结B超检查，符合HCL的诊断标准 [3] 。

患者治疗前主要临床特征见 表1 。

5例患者骨髓及外周血涂片均可见淋巴细胞比例升高，部分淋巴细胞核染色质较疏松，可见核仁残迹，胞质边缘不完整，可见绒毛样改变，增生多为活跃，其中例5（变异型）为增生减低，绒毛样改变不明显，部分细胞可见短毛状伪足。

流式细胞术检查免疫表型：取患者骨髓，采用CD45/SSC设门法，可见一异常细胞群，此细胞CD19、CD45强表达，且FS、SS信号强度比正常淋巴细胞大。5例患者的免疫表型见 表1 。根据文献 [1] , [4] 及2008 WHO造血与淋巴组织肿瘤分类标准，例5为变异型HCL，其余4例为经典型HCL。

基因检查：例4、例5进行了BRAF基因检查，发现例4存在BRAF V600E基因突变，例5未发现BRAF基因突变。其余3例因当时检测技术受限未进行BRAF基因突变检测。

B超示5例患者均存在不同程度的脾肿大。最大者（例2）厚度为67 mm，长径为210 mm，肋缘下长度85 mm。最小者（例3）厚度为52 mm，长径为125 mm，肋缘下未触及。

2．治疗方案：例4给予克拉屈滨0.09 mg·kg ⁻¹ ·d ⁻¹ 连用7 d，其余4例给予克拉屈滨0.11 mg·kg ⁻¹ ·d ⁻¹ 连用5 d，均为单疗程治疗。每1~3d检测1次血常规和肝肾功能，如患者出现发热，及时行病原学相关检测及肺部CT检查，根据临床及检测结果进行G-CSF、输血、抗感染等对症治疗。

3．疗效评价：参照文献 [1] 标准进行疗效评价，分为CR、部分缓解（PR）、无效。复发定义为CR患者外周血和（或）骨髓中再次出现毛细胞，再次出现血细胞减少，和（或）出现脾肿大；如为PR患者，则为外周血和骨髓中毛细胞绝对值增加>50%。

4．随访：采用电话联系方式进行随访。随访截止时间为2017年11月1日。

结果

1．疗效及转归：5例患者治疗后疗效及转归详见 表2 。例5为变异型HCL，治疗前骨髓中毛细胞比例为7%，2017年6月20日开始采用克拉屈滨单药治疗，治疗后无明显骨髓抑制，继续随访血常规4周，ANC始终<1.5×10 ⁹ /L，PLT<80×10 ⁹ /L，故治疗后4个月复查，骨髓微小残留病检查<0.01%，提示骨髓中毛细胞已清除，疗效评价为PR。

2．不良反应：5例患者化疗后均出现骨髓抑制，其中例1骨髓抑制最为严重，骨髓抑制期最长。3例（例1~3）出现发热，胸部CT示肺部感染，其中例2有大量吸烟史，既往有慢性阻塞性肺病病史，克拉屈滨治疗后粒细胞缺乏期出现严重肺部感染，经积极抗感染（抗细菌及真菌）治疗后好转。例5在治疗后复查时同时发现乙型肝炎病毒再激活、重症肝炎。

讨论

HCL是一种罕见的白血病，起病通常隐匿，大部分患者表现为脾肿大和血细胞减少，部分患者表现为肝肿大或浅表淋巴结肿大、反复感染，归属于B细胞非霍奇金淋巴瘤 [5] – [6] 。HCL中位发病年龄为55岁，男女比例为4∶1 [7] 。

骨髓细胞形态学检查发现多毛细胞是诊断HCL的重要依据。多毛细胞是成熟淋巴细胞大小的1.5~2倍，胞质呈毛发样向周围放射状突出为其重要特征 [8] 。目前流式细胞术免疫表型分析是诊断HCL的重要手段，同时也是区分经典型HCL和变异型HCL的主要依据 [9] 。本文所报道的5例HCL患者中，有4例同时表达CD11c、CD25和CD103，其中有3例同时不表达CD5、CD10。例5表达CD11c、CD103，不表达CD5、CD10、CD25，被诊断为变异型HCL。

有一种假说认为HCL起源于后生发中心B细胞，与该假说相一致的是80%~90%的HCL患者有IGHV基因的体细胞高频突变 [10] 。近年来，多项研究结果显示HCL患者中存在BRAF V600E基因突变，该基因突变可以鉴别HCL与其他B细胞白细胞或淋巴瘤 [11] – [14] ，而最近又有研究者提出在变异型HCL患者中未见BRAF V600E基因突变 [15] 。本文中的例5也证实了这一点。

HCL的治疗由最初的干扰素治疗到嘌呤类似物（喷司他丁和克拉屈滨）的应用，再到免疫靶向治疗药物与利妥昔单抗的联合应用，使HCL患者的CR率明显提高。克拉屈滨主要不良反应是3~4级的中性粒细胞减少、严重骨髓抑制导致感染。本组5例患者中有3例在骨髓抑制期间发生严重感染，在积极给予抗生素及G-CSF治疗后均得到良好控制，例2因本身存在肺部基础疾病，在HCL获得CR后仍出现反复肺部感染，最终死于肺部疾病。因此，采用克拉屈滨治疗HCL时，应定期监测血常规，一旦出现发热，应积极治疗。另外一个不容忽视的不良反应为药物的免疫抑制作用。例5有乙型肝炎小三阳病史，推测其HBV再激活为克拉屈滨引起的免疫低下所致。因此在采用克拉屈滨治疗前，应筛查HBsAg、抗-HBc、HBV-DNA等，对于乙型肝炎病毒携带者，在采用克拉屈滨治疗时应同时预防病毒的再激活。

虽然克拉屈滨治疗HCL有多种给药方案，但连续7 d持续静脉滴注是目前最推荐的治疗方案 [9] 。本研究中，为尽量减轻骨髓抑制且减少药物浪费，有4例患者采用了连续5 d静脉滴注的方案，1例患者采用了连续7 d静脉滴注的方案，结果发现，无论哪种给药方式，经典型HCL均能获得CR。

值得注意的是，目前所提出的有效治疗方案仅适用于经典型HCL，对于变异型HCL仍需探讨有效治疗手段。

近年来，有研究者报道，对于克拉屈滨治疗失败的HCL患者可以选择BRAF基因抑制剂vemurafenib [16] – [17] 。目前有关vemurafenib在有BRAF V600E基因突变的难治性HCL患者中的研究均为个案报道，尚无大规模研究结果来评估其长期疗效。这表明BRAF V600E可以作为HCL的诊断指标及治疗靶点，也可以作为病情复发监测的指标，这为我们今后的研究提供了新的方向。

Funding Statement

基金项目：上海市卫计委课题（201540154）