2. 结果

3. 讨论

本研究是目前国内样本量最大、随访时间最长、分析因素最多的关于首次ACTH治疗IESS疗效的研究。ACTH作为IESS的一线治疗已经得到公认，随着国内ACTH药物的可及性增加，越来越多的中心将其作为IESS的首选治疗。国内外多个前瞻性研究示ACTH治疗IESS的短期无发作率波动在46%~75%之间 ^{［ 21 - 22 ］} ，本研究中ACTH治疗28 d时癫痫控制率为55.5%。ACTH治疗IESS短期疗效的影响因素一直是研究热点，美国多中心前瞻性研究结果提示，ACTH治疗前病程在2个月内时，癫痫控制率较高，约为63%；病程超过2个月，癫痫控制率下降至43% ^{［ 5 ］} ，提示早期应用ACTH治疗可以显著提高癫痫控制率；本研究中ACTH治疗前病程在2个月内癫痫控制率高，为66%（37/56）；病程在2个月及以上时癫痫控制率降低至51.4%（74/144），但差异无统计学意义（ P =0.061）。很早就有研究提议IESS的治疗包括两种主要结局：临床结局（定义为癫痫发作完全控制）和脑电结局（定义为癫痫性痉挛发作终止和脑电图高度失律消失 ^{［ 23 ］} ，本研究控制组ACTH治疗14 d时脑电图无高度失律比例为76.6%，高于未控制组（58.4%），治疗14 d时无高度失律的患儿在ACTH治疗28 d时癫痫控制的可能性是有高度失律患儿的2.415倍，且既往多因素分析提示早期脑电图高度失律消失，癫痫短期控制的可能性越大 ^{［ 5 ］} ，因此本中心将治疗14 d时的脑电图检查作为ACTH治疗过程中的评价指标。国外有研究在ACTH治疗14 d时复查脑电图，发现有29.7%（11/37）患儿虽然临床缓解，但脑电图仍有高度失律，这提示脑电图对治疗失败更敏感 ^{［ 24 ］} 。本研究发现，ACTH治疗14 d时，如果癫痫发作未控制或者脑电图仍呈高度失律，增大或维持ACTH剂量继续治疗1~2周可以增加13.0%患儿的癫痫得到控制，因此，及时复查脑电图，修改治疗方案是很重要的 ^{［ 6 ］} 。本研究发现ACTH短期疗效也与患儿是否合并局灶性发作相关，既往研究提示局灶性痉挛发作或痉挛发作前有局灶性发作可能提示脑发育不良、脑损伤等疾病 ^{［ 25 ］} ，通常对ACTH治疗反应欠佳，需早期评估手术治疗。

ACTH治疗后容易复发，既往研究提示复发率波动在15.8%~72.0%之间 ^{［ 26 ］} ，哪些因素与复发相关，复发会不会影响患儿精神运动发育等问题也是备受关注的重要问题。本研究中ACTH治疗控制后随访12个月，复发率为32.4%，与既往报道一致 ^{［ 26 ］} 。国内有学者采用logistic多元回归方法研究IESS缓解后复发的危险因素，认为起病年龄、治疗后起效时间与IESS缓解后复发密切相关 ^{［ 19 ］} 。国外有研究表明经ACTH或其他治疗方式癫痫控制的IESS患儿，脑电图恢复正常者的复发率均低于脑电图仍异常者 ^{［ 18 ］} 。但这些研究入组患儿数不多，为小样本研究，而本研究显示起病年龄、ACTH治疗14 d时脑电图有无高度失律对IESS患儿复发无影响，但是ACTH治疗前病程与是否复发密切相关。

本研究为了更好地评估远期预后，对患儿进行了长期随访，结果显示，患儿的预后与病因密切相关，原因不明IESS患儿预后优于结构性病因患儿。ACTH治疗28 d时癫痫发作是否控制为预后相关因素。本研究中，ACTH治疗28 d时癫痫控制患儿比未控制患儿有更好的精神运动发育预后，这提示生命早期的大脑处于快速发育，突触和神经环路重塑的重要时期，早期控制癫痫发作及异常放电，可以改善发育结局 ^{［ 7 ］} 。因此，尽早治疗、早期且持续控制发作，有利于改善患儿预后。

综上，是否合并局灶性发作、治疗14 d时脑电图高度失律是否消失可作为ACTH治疗短期疗效的预测指标，而治疗前病程可作为ACTH治疗癫痫控制后是否复发的预测指标。IESS患儿的预后与病因相关，而使用ACTH后早期、持续控制癫痫发作，也可改善远期预后。

利益冲突声明

所有作者均声明不存在利益冲突。

参 考 文 献